“瑞士奶酪模型”在医嘱执行缺陷管理中的应用效果
潘冬辉 1，周粉峰 2*，段筱妍 2，王赞利 1，桑婷 1，冯琦 3，李小绒 1
1.陕西中医药大学附属医院肾病科，陕西 咸阳，712000；2.陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西 咸阳，712000；3.陕西中医药大学，陕西 咸阳，712000
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摘要：
目的 分析“瑞士奶酪模型”在医嘱执行缺陷管理中的应用效果。方法 选择 2016 年 1~2 月本科室收治的 956 例肾病患者为研究对象，对其中 18 例发生医嘱执行缺陷的患者应用“瑞士奶酪模型”从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为等 4 方面分析原因，并制定改进措施。对 2017 年 1~12 月本科室收治的 973 例患者实施改进后的医嘱下达和执行流程。比较瑞士奶酪模型实施前、后科室医嘱执行缺陷发生率。结果“瑞士奶酪模型”实施后，科室医嘱执行缺陷率仅为 0.51%，显著低于实施前的 1.88%（P<0.05）。结论 将“瑞士奶酪模型”应用于医嘱执行缺陷管理中，可有效降低医嘱执行缺陷发生率，值得临床借鉴推广。